零新增背後的糊塗賬

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據當局疫情通報,3月5日0—24時全國26個省份連續多日新增確診“零報告”;湖北全省新增確診126例,其中武漢市126例,其他地、市、州均為0例。事實上截止3月5日,湖北一些地方已經連續12日新增確診病例為0。從二月底到三月初,這些“拐點”其實是筆“糊塗賬”。

以下《新型冠狀病毒肺炎診療方案》簡稱《診療方案》、《新型冠狀病毒肺炎防控方案》簡稱《防控方案》、《新型冠狀病毒肺炎病例監測方案》簡稱《監測方案》。

一、(核酸檢測陽性)無症狀感染者的糊塗賬

當局每日《疫情通報》只有疑似病例、確診病例,從未公佈其監測到的無症狀感染者人數。

1月22日印發《監測方案(第3版)》規定,無症狀感染者即無臨床症狀,但呼吸道標本新型冠狀病毒病原學檢測陽性。當局2月14日新聞發布會說,這些沒有症狀的人員都是自願“主動檢測”而查出來的,查出無症狀感染者主要是和病人密切接觸者,家庭成員發生的更多一點。按疫情發布相關規定,僅對外公佈新冠肺炎疑似病例和確診病例。 “無症狀感染者不屬於病例,不需對外公佈”。

2月7日印發《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第4版)》規定,無症狀感染者也可能成為傳染源;無症狀感染者和確診病例一樣收治和隔離,並對其密切接觸者實行隔離。與疑似病例、確診病例的處置措施相同,無症狀感染者的“病例報告”立即進行網絡直報;《防控方案》的附件《特定場所消毒技術方案》把無症狀感染者和“確診”一視同仁地隨時消毒、終末消毒;“在後”的確診患者與“在先”無症狀感染者的密切接觸者管理方案都完全相同;《特定人群個人防護指南》針對無症狀感染者和“確診”一視同仁地防護。 2月09日印發《診療方案(試行第5版)》首次提到,無症狀感染者也可能成為傳染源。

《監測方案》規定,病例報告在“病例分類”中分別選擇“疑似病例”、“確診病例”、“陽性檢測”進行報告。陽性檢測特指無症狀感染者,在“臨床嚴重程度”中對應“無症狀感染者”。 “無症狀感染者”如出現臨床表現,及時訂正為“確診病例”。其“發病日期”為“陽性標本採集時間”,“診斷日期”為“陽性檢出時間”。這等於是把無症狀感染者確診時間從“有症狀”提前到了“無症狀”的核酸檢測陽性之日。可見其已經介於疑似病例和確診病例之間的確診“準(備)狀態”。

當局《病例流行病學調查方案》規定在24小時內完成傳染病學調查,“調查內容”設置和“確診人員”完全相同,而“疑似病例”卻相對簡易一些;與確診病例一樣,密切接觸者醫學觀察期為與無症狀感染者末次接觸後14天;無症狀感染者也會發生聚集性疫情。

權威科學刊物《自然》2月20日在線發表《科學家質疑中國不公佈無症狀感染者的數字》Scientists question China’s decision not to report symptom-free coronavirus cases******[0]**** **文中哈佛大學專家邁克爾·米納(Michael Mina)也批評中國當局說,無症狀感染者不計入確診病例,不利於建立病毒模型並了解其傳播範圍。諷刺的是,親華派邁克爾·米納(Michael Mina)先生曾經在《赫芬郵報》反駁病毒是武漢實驗室洩露的說法是陰謀論。

一名參與過當局《診療方案》修訂的專家認為,無症狀感染者很可能是病毒攜帶者,這部分人未來有可能轉化為病人,也有可能轉化為轉陰或終身攜帶。

無獨有偶,一帶一路的歐洲鐵哥們儿——意大利國家衛生部2月28日修改了確診病例的新準則,要求不再上報當時佔報告病例40%-50%的無症狀病例(即拭子測試曾陽性但沒有表現出症狀)[注1]可見在此之前,其是把無症狀感染者列為確診病例的。

二、核酸檢測陰性的糊塗賬

作為病原學證據陽性檢測結果的二種方法。如果核酸檢測陰性,第二方法—病毒基因測序雖說是最精準、最全面的檢測方式,但測序時間會比核酸檢測試劑盒方式要長,且檢測成本是試劑盒的10倍以上。因此實踐中極為罕見在核酸檢測陰性時,使用耗時、昂貴的病毒基因測序。然而,核酸檢測、病毒基因測序均沒有陽性結果的臨床診斷病例,在湖北曾有4天96小時被納入了確診。

2月09日印發《診療方案(試行第5版)》“診斷標準”區分“湖北省和湖北省以外”;特別針對湖北設置“臨床診斷病例”即疑似病例中具有肺炎CT影像學特徵;肺部CT影像檢查可作為核酸陰性的輔助排查手段發揮作用,臨床診斷病例(疑似病例+肺炎CT影像學特徵)仍然要進行病原學檢測。這與《診療方案(試行第4版)》相比,確診標準不變——臨床診斷病例滿足病原學證據陽性“其一”才能確診:1.RT-PCR核酸檢測陽性;2.病毒基因測序與已知新型冠狀病毒高度同源。

雖然其嚴格區分湖北的臨床診斷VS疑似VS確診,臨床診斷病例的“病原學檢測陰性”的一律都不得列入“確診”統計,但在《疫情通報》實際統計中,湖北省從2月12日起將臨床診斷病例數納入確診病例數進行公佈,2月12日0時-24時,湖北省新增新冠肺炎病例14840例(含臨床診斷病例13332例),當局稱“以便(臨床診斷病例)患者能及早按照確診病例接受規範治療”。這14840例避開了敏感的“確診”字樣,卻包含了病原學檢測(核酸檢測/基因測序)陰性的13332例臨床診斷病例。直到2月15日湖北省《疫情通報》才正式引入“確診”字樣,把臨床診斷病例納入“確診”人數,這其實有悖於《診療方案(試行第5版)》嚴格區分湖北的臨床診斷VS疑似VS確診。從2月12日0時—15日24時這96小時,核酸檢測、病毒基因測序均為陰性的臨床診斷病例模棱兩可地納入了確診病例。 “臨床診斷病例”在湖北省《疫情通報》存在4天之後,於2月16日《疫情通報》正式消失。

2月17日國務院發布會上,北大專家王貴強申明核酸檢測是確診“金標準”,只有通過核酸檢測陽性才能確診。 2月19日印發《診療方案(試行第6版)》“診斷標準”取消了第5版的湖北省和湖北省以外其他省份的區別,統一分為“疑似病例”和“確診病例”兩類,也隨之取消了第5版給湖北單列的診斷標準之三——“臨床診斷病例”。確診標準僅剩下“疑似病例中具有以下病原學證據之一者:1.實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;2.病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。”這一修改也許導致了湖北省《疫情通報》2月19日0—24時新增確診僅349例,比前一天減少過千例。

可見,儘管有悖於《診療方案(試行第5版)》嚴格區分臨床診斷VS疑似VS確診,但“CT陽性、核酸陰性”的臨床診斷病例,2月12日0時之前不計入確診, 2月12日0時—15日24時這96小時的實際享受的是“確診待遇”。然而從2月16日0時起至今的“CT陽性、核酸陰性”人數到底是什麼糊塗賬?臨床診斷病例又排除在確診之外,實際上取消了2月16日0時之前湖北最嚴厲的防控措施,廢除了湖北’不放過一個’的非常規手段,增加了交叉感染的風險。

另外,確診假陰性的“糊塗賬”還局限於核酸檢測技術。目前核酸檢測30%-50%的陽性率,意味著50%-70%的真實患者會檢出陰性,即所謂“假陰性”。武漢大學新聞網3月2日發布消息稱,武大開發出新檢測方法,其最低檢測限高於目前廣泛使用的qPCR核酸檢測30%-50%陽性率的100倍。

總之,為何“數據打架”的0新增確診“糊塗賬”做得好看了?因為政治掛帥——1月25日上海醫療救治專家組組長替當局立下了《軍令狀》:控制新冠病毒感染的主體戰役應在1個月內結束,2個月內進入尾聲。復產、復工、開學的經濟社會形勢所迫,也必須讓復產、復工、開學的韭菜們對防疫前景有信心。但是“韭菜們”不禁要問,《憲法》保障的人民對公共事務的知情權在哪裡?不是糊塗賬,不怕見陽光。人民期待確診數字的“糊塗賬”變成經得起推敲的放心賬、明白賬。

注1:Cambia il metodo di conteggio: esclusi i positivi asintomatici,意大利《共和國報》

https://www.repubblica.it/cronaca/2020/02/28/news/cambia_il_metodo_di_conteggio_esclusi_i_positivi_asintomatici-249765660/?refresh_ce

注2:《自然》雜誌在線版2月20日

https://www.nature.com/articles/d41586-020-00434-5

(文章內容僅代表作者觀點)

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