零新增背后的糊涂账

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据当局疫情通报,3月5日0—24时全国26个省份连续多日新增确诊“零报告”;湖北全省新增确诊126例,其中武汉市126例,其他地、市、州均为0例。事实上截止3月5日,湖北一些地方已经连续12日新增确诊病例为0。从二月底到三月初,这些“拐点”其实是笔“糊涂账”。

以下《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》简称《诊疗方案》、《新型冠状病毒肺炎防控方案》简称《防控方案》、《新型冠状病毒肺炎病例监测方案》简称《监测方案》。

一、(核酸检测阳性)无症状感染者的糊涂账

当局每日《疫情通报》只有疑似病例、确诊病例,从未公布其监测到的无症状感染者人数。

1月22日印发《监测方案(第3版)》规定,无症状感染者即无临床症状,但呼吸道标本新型冠状病毒病原学检测阳性。当局2月14日新闻发布会说,这些没有症状的人员都是自愿“主动检测”而查出来的,查出无症状感染者主要是和病人密切接触者,家庭成员发生的更多一点。按疫情发布相关规定,仅对外公布新冠肺炎疑似病例和确诊病例。“无症状感染者不属于病例,不需对外公布”。

2月7日印发《新型冠状病毒肺炎防控方案(第4版)》规定,无症状感染者也可能成为传染源;无症状感染者和确诊病例一样收治和隔离,并对其密切接触者实行隔离。与疑似病例、确诊病例的处置措施相同,无症状感染者的“病例报告”立即进行网络直报;《防控方案》的附件《特定场所消毒技术方案》把无症状感染者和“确诊”一视同仁地随时消毒、终末消毒;“在后”的确诊患者与“在先”无症状感染者的密切接触者管理方案都完全相同;《特定人群个人防护指南》针对无症状感染者和“确诊”一视同仁地防护。2月09日印发《诊疗方案(试行第5版)》首次提到,无症状感染者也可能成为传染源。

《监测方案》规定,病例报告在“病例分类”中分别选择“疑似病例”、“确诊病例”、“阳性检测”进行报告。阳性检测特指无症状感染者,在“临床严重程度”中对应“无症状感染者”。“无症状感染者”如出现临床表现,及时订正为“确诊病例”。其“发病日期”为“阳性标本采集时间”,“诊断日期”为“阳性检出时间”。这等于是把无症状感染者确诊时间从“有症状”提前到了“无症状”的核酸检测阳性之日。可见其已经介于疑似病例和确诊病例之间的确诊“准(备)状态”。

当局《病例流行病学调查方案》规定在24小时内完成传染病学调查,“调查内容”设置和“确诊人员”完全相同,而“疑似病例”却相对简易一些;与确诊病例一样,密切接触者医学观察期为与无症状感染者末次接触后14天;无症状感染者也会发生聚集性疫情。

权威科学刊物《自然》2月20日在线发表《科学家质疑中国不公布无症状感染者的数字》Scientists question China’s decision not to report symptom-free coronavirus cases[注2]文中哈佛大学专家迈克尔·米纳(Michael Mina)也批评中国当局说,无症状感染者不计入确诊病例,不利于建立病毒模型并了解其传播范围。讽刺的是,亲华派迈克尔·米纳(Michael Mina)先生曾经在《赫芬邮报》反驳病毒是武汉实验室泄露的说法是阴谋论。

一名参与过当局《诊疗方案》修订的专家认为,无症状感染者很可能是病毒携带者,这部分人未来有可能转化为病人,也有可能转化为转阴或终身携带。

无独有偶,一带一路的欧洲铁哥们儿——意大利国家卫生部2月28日修改了确诊病例的新准则,要求不再上报当时占报告病例40%-50%的无症状病例(即拭子测试曾阳性但没有表现出症状)[注1]可见在此之前,其是把无症状感染者列为确诊病例的。

二、核酸检测阴性的糊涂账

作为病原学证据阳性检测结果的二种方法。如果核酸检测阴性,第二方法—病毒基因测序虽说是最精准、最全面的检测方式,但测序时间会比核酸检测试剂盒方式要长,且检测成本是试剂盒的10倍以上。因此实践中极为罕见在核酸检测阴性时,使用耗时、昂贵的病毒基因测序。然而,核酸检测、病毒基因测序均没有阳性结果的临床诊断病例,在湖北曾有4天96小时被纳入了确诊。

2月09日印发《诊疗方案(试行第5版)》“诊断标准”区分“湖北省和湖北省以外”;特别针对湖北设置“临床诊断病例”即疑似病例中具有肺炎CT影像学特征;肺部CT影像检查可作为核酸阴性的辅助排查手段发挥作用,临床诊断病例(疑似病例+肺炎CT影像学特征)仍然要进行病原学检测。这与《诊疗方案(试行第4版)》相比,确诊标准不变——临床诊断病例满足病原学证据阳性“其一”才能确诊:1.RT-PCR核酸检测阳性;2.病毒基因测序与已知新型冠状病毒高度同源。

虽然其严格区分湖北的临床诊断VS疑似VS确诊,临床诊断病例的“病原学检测阴性”的一律都不得列入“确诊”统计,但在《疫情通报》实际统计中,湖北省从2月12日起将临床诊断病例数纳入确诊病例数进行公布,2月12日0时-24时,湖北省新增新冠肺炎病例14840例(含临床诊断病例13332例),当局称“以便(临床诊断病例)患者能及早按照确诊病例接受规范治疗”。这14840例避开了敏感的“确诊”字样,却包含了病原学检测(核酸检测/基因测序)阴性的13332例临床诊断病例。直到2月15日湖北省《疫情通报》才正式引入“确诊”字样,把临床诊断病例纳入“确诊”人数,这其实有悖于《诊疗方案(试行第5版)》严格区分湖北的临床诊断VS疑似VS确诊。从2月12日0时—15日24时这96小时,核酸检测、病毒基因测序均为阴性的临床诊断病例模棱两可地纳入了确诊病例。“临床诊断病例”在湖北省《疫情通报》存在4天之后,于2月16日《疫情通报》正式消失。

2月17日国务院发布会上,北大专家王贵强申明核酸检测是确诊“金标准”,只有通过核酸检测阳性才能确诊。2月19日印发《诊疗方案(试行第6版)》“诊断标准”取消了第5版的湖北省和湖北省以外其他省份的区别,统一分为“疑似病例”和“确诊病例”两类,也随之取消了第5版给湖北单列的诊断标准之三——“临床诊断病例”。确诊标准仅剩下“疑似病例中具有以下病原学证据之一者:1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;2.病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源。”这一修改也许导致了湖北省《疫情通报》2月19日0—24时新增确诊仅349例,比前一天减少过千例。

可见,尽管有悖于《诊疗方案(试行第5版)》严格区分临床诊断VS疑似VS确诊,但“CT阳性、核酸阴性”的临床诊断病例,2月12日0时之前不计入确诊,2月12日0时—15日24时这96小时的实际享受的是“确诊待遇”。然而从2月16日0时起至今的“CT阳性、核酸阴性”人数到底是什么糊涂账?临床诊断病例又排除在确诊之外,实际上取消了2月16日0时之前湖北最严厉的防控措施,废除了湖北‘不放过一个’的非常规手段,增加了交叉感染的风险。

另外,确诊假阴性的“糊涂账”还局限于核酸检测技术。目前核酸检测30%-50%的阳性率,意味着50%-70%的真实患者会检出阴性,即所谓“假阴性”。武汉大学新闻网3月2日发布消息称,武大开发出新检测方法,其最低检测限高于目前广泛使用的qPCR核酸检测30%-50%阳性率的100倍。

总之,为何“数据打架”的0新增确诊“糊涂账”做得好看了?因为政治挂帅——1月25日上海医疗救治专家组组长替当局立下了《军令状》:控制新冠病毒感染的主体战役应在1个月内结束,2个月内进入尾声。复产、复工、开学的经济社会形势所迫,也必须让复产、复工、开学的韭菜们对防疫前景有信心。但是“韭菜们”不禁要问,《宪法》保障的人民对公共事务的知情权在哪里?不是糊涂账,不怕见阳光。人民期待确诊数字的“糊涂账”变成经得起推敲的放心账、明白账。

注1:Cambia il metodo di conteggio: esclusi i positivi asintomatici,意大利《共和国报》

https://www.repubblica.it/cronaca/2020/02/28/news/cambia_il_metodo_di_conteggio_esclusi_i_positivi_asintomatici-249765660/?refresh_ce

注2:《自然》杂志在线版2月20日

https://www.nature.com/articles/d41586-020-00434-5

(文章内容仅代表作者观点)

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